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Certificazione di qualità di vivere a carico

Dati Anagrafici

Il dichiarante

Cognome:
Nome:
Sesso:

M F

Nato a:
Provincia:
il:

Residente a:
Provincia:

Indirizzo:
N°:

Dati per il Certificato

Il convivente di cui si è a carico

Cognome:
Nome:
Sesso:

M F

Nato a:
Provincia:
il:

Residente a:
Provincia:

Indirizzo:
N°:

Rapporto di Parentela:

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